Κερατόκωνος

Το φως εισέρχεται στο μάτι μέσω του κερατοειδούς (το διαυγές μπροστινό παράθυρο του ματιού), ο οποίος εστιάζει τις ακτίνες του φωτός, έτσι ώστε να μπορείτε να δείτε καθαρά. Ο κερατόκωνος είναι μία πάθηση του κερατοειδούς στην οποία, ο συνήθως στρογγυλός, σε σχήμα θόλου κερατοειδής παραμορφώνεται σταδιακά παίρνοντας μία «κωνική» μορφή (εξογκώνεται δημιουργώντας μία προεξοχή), αλλοιώνοντας έτσι το είδωλο που σχηματίζεται στο βυθό του ματιού. Κερατόκωνος στην κυριολεξία σημαίνει “κωνικού σχήματος κερατοειδής”. Η παραμόρφωση στον κερατοειδή δημιουργεί πολύ μεγάλη μυω­πία και σημαντικό ανώμαλο αστιγματισμό.

Ταυτόχρονα παρατηρείται προοδευτική λέπτυνση, ουλοποίηση και τελικά θολερότητα στην περιοχή που υπάρχει ο κώνος. Η διαταραχή συνήθως κάνει την εμφάνισή της σε νεαρούς ενήλικες και επηρεάζει τα πιο παραγωγικά χρόνια της ζωής ενός ανθρώπου. Στα αρχικά στάδια χαρακτηρίζεται σαν προοδευτικά εξελισσόμενος ανώμαλος αστιγματισμός που προσωρινά μπορεί να διορθωθεί με γυαλιά. Στη συνέχεια καθώς η πάθηση εξελίσσεται, μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρή ελάττωση της όρασης. Τις περισσότερες φορές ο κερατόκωνος προσβάλλει και τους δυο οφθαλμούς.

Πόσο συχνός είναι ο κερατόκωνος;

Παλαιότερα εθεωρείτο σπάνια πάθηση ίσως γιατί δεν υπήρχαν διαγνωστικά μέσα για να ανιχνευθεί σε αρχικό στάδιο. Σήμερα γνωρίζουμε ότι δεν είναι τόσο σπάνια, όσο πιστεύαμε παλαιότερα. Αν πάρουμε υπ’ όψιν τα νεότερα επιδημιολογικά δεδομένα (περίπου 1 ανά 375 κατοίκους), στην Ελλάδα υπολογίζουμε ότι ζουν σχεδόν 30.000 άτομα με κερατόκωνο.

Ποια είναι τα συμπτώματα του κερατόκωνου;

Ο κερατόκωνος προκαλεί μία σταδιακή μείωση της οπτικής οξύτητας η οποία δεν βελτιώνεται με γυαλιά. Προσβάλλει συνήθως και τα δύο μάτια, αν και τα συμπτώματα σε κάθε μάτι μπορεί να διαφέρουν.

Τα πρώτα συμπτώματα είναι η θόλωση και αλλοίωση της όρασης, παραμόρφωση των εικόνων, μονόφθαλμη διπλωπία και προοδευτική αύξηση της μυωπίας και του αστιγματισμού. Συχνά επίσης τα συμπτώματα συνοδεύονται από φωτοφοβία (φωτοευαισθησία). Ιδιαίτερα η αύξηση του αστιγματισμού και μεγάλες μεταβολές της μυωπίας είναι ύποπτα συμπτώματα και πρέπει να διερευνούνται σχολαστικά. Επίσης, οι συχνές αλλαγές στη συνταγή των γυαλιών είναι χαρακτηριστικό στον κερατόκωνο, όπως επίσης και ένας ήπιος ερεθισμός των ματιών και αδυναμία χρήσης φακών επαφής.

Ο κερατόκωνος μπορεί να κάνει κάποιες δραστηριότητες δύσκολες, όπως την οδήγηση, την πληκτρολόγηση σε έναν υπολογιστή, την παρακολούθηση τηλεόρασης ή το διάβασμα.

Εμφανίζεται συνήθως στην εφηβεία όπου και εξελίσσεται σχετικά γρήγορα. Ο ρυθμός της εξέλιξης ποικίλλει, ενώ η εξέλιξή του συνήθως σταματά (‘παγώνει’) μετά την ηλικία των 35 ετών περίπου. Περιστασιακά, ο κερατόκωνος μπορεί να προχωρήσει ραγδαία, προκαλώντας στο κερατοειδή ουλές. Μια ουλή στον ιστό του κερατοειδή  προκαλεί απώλεια της διαύγειάς του. Ως αποτέλεσμα, μπορεί να προκύψει ακόμη μεγαλύτερη αλλοίωση και θόλωση της όρασης.

.

Που οφείλεται ο κερατόκωνος;

Παρά τις συνεχιζόμενες έρευνες, η αιτία του κερατόκωνου δεν είναι ακόμα γνωστή. Για την εμφάνισή του ενοχοποιούνται πολλοί παράγοντες και κυρίως ανωμαλίες της δομής ή του μεταβολισμού του κολλαγόνου του κερατοειδούς. Νέες έρευνες υποδηλώνουν ότι η αποδυνάμωση του κερατοειδικού ιστού που οδηγεί στον κερατόκωνο, μπορεί να οφείλεται σε ανισορροπία των ενζύμων εντός του κερατοειδούς χιτώνα. Αυτή η ανισορροπία καθιστά τον κερατοειδή πιο επιρρεπή σε οξειδωτική βλάβη από ενώσεις που ονομάζονται ελεύθερες ρίζες, προκαλώντας την αποδυνάμωση και την εκτασία του προς τα εμπρός.

Οι παράγοντες κινδύνου για οξειδωτική βλάβη και αποδυνάμωση του κερατοειδούς περιλαμβάνουν μια κληρονομική, γενετική προδιάθεση, εξηγώντας γιατί ο κερατόκωνος συχνά επηρεάζει περισσότερα από ένα μέλη της ίδιας οικογένειας. Εκτιμάται ότι το 10%-20% των ατόμων με κερατόκωνο έχουν επίσης ένα μέλος της οικογένειας με το ίδιο πρόβλημα.

Είναι επίσης γνωστό ότι σε κάποιες περιπτώσεις ο κερατόκωνος σχετίζεται και με άλλες παθήσεις όπως έκζεμα, ατοπική δερματίτιδα, άσθμα, σύνδρομο Down κλπ. Η τοπική αλλεργία (ατοπία) που συνδέεται πολλές φορές με τον κερατόκωνο, προκαλεί φαγούρα και ερεθισμό των ματιών που οδηγεί σε υπερβολικό τρίψιμο των ματιών και παραμόρφωση του κερατοειδούς. Ο κερατόκωνος επίσης έχει συσχετιστεί με υπερέκθεση στις υπεριώδεις ακτίνες του ηλίου. Μια ακόμη αιτία ιατρογενούς κερατόκωνου αποτελούν οι περιπτώσεις υπερβολικής αφαίρεσης ιστών σε επεμβάσεις μυωπίας με laser. Τέλος, μια άλλη υπόθεση στη δημιουργία κερατόκωνου αποτελούν οι ενδοκρινολογικοί παράγοντες που μπορεί να εμπλέκονται, καθόσον ο κερατόκωνος γενικά ανιχνεύεται για πρώτη φορά κατά την εφηβεία και εξελίσσεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Πώς γίνεται η διάγνωση του κερατόκωνου;

Η διάγνωση του κερατόκωνου είναι μια σύνθετη ιατρική πράξη που απαιτεί άριστη επιστημονική επάρκεια και κλινική εμπειρία, ιδιαίτερη προσοχή στη λεπτομερή εξέταση και στο σύγχρονο τεχ­νολογικό διαγνωστικό εξοπλισμό.

Οι παρακλινικές εξετάσεις που θέτουν την διάγνωση του κερατόκωνου (πέρα από τη διάθλαση και την εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία), και συμβάλλουν στη διάγνωση και παρακολούθηση της εξέλιξης του κερατόκωνου είναι οι εξής:

Η τοπογραφία κερατοειδή (video-keratography) είναι μια σύγχρονη τεχνική για την ποιοτική και ποσοτική μέτρηση του κερατοειδή, με χαρτογράφηση της καμπυλότητάς του σε όλη την επιφάνεια. Οι χάρτες αυτοί απεικονίζονται σε μια χρωματική κλίμακα που αντιπροσωπεύει διαφορετικές τιμές της οπτικής ισχύος του κερατοειδή. Η τοπογραφία αποτελεί κυρίαρχο διαγνωστικό μέσο για τον κερατόκωνο, καθώς οι τοπογραφικοί χάρτες παρέχουν αναλυτικές πληροφο­ρίες της θέσης, του μεγέθους και της καμπυλότητας της κορυφής του κώνου.

Η τομογραφία Pentacam είναι ίσως η πιο εξελιγμένη και λεπτομερής διαγνωσ­τική τεχνολογία σε ό,τι αφορά στη διάγνωση του κερατόκωνου. Το κέντρο μας διαθέτει την πλέον εξελιγμένη μορφή της, το Pentacam HR (High-Resolution).

Η τομογραφία μας δίνει δυνατότητες μελέτης τόσο της πρόσθιας όσο και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδή, με ειδικούς χρωματικούς χάρτες ανύψωσης, που διαβάζονται όπως περίπου ένας γεωγραφικός χάρτης. Επιπλέον η τομογραφία έχει το πλεονέκτημα ότι ελέγχει και το πάχος του κερατοειδή σημείο προς σημείο και μπορεί να ανιχνεύσει απειροελάχιστες διαφορές παχυμετρίας. Από όλες αυτές τις πληροφορίες που παρέχονται από την εξέταση, ο ιατρός μπο­ρεί να έχει μια πολύ καλή εκτίμηση για την ύπαρξη ή όχι κερατόκωνου. Με βάση τα τομογραφικά δεδομένα, υπάρχουν πολύ συγκεκριμένοι αλγόριθμοι, που κατατάσσουν έναν οφθαλμό σε διάφορα στάδια εξέλιξης της νόσου. Σήμερα είμαστε σε θέση να διαγνώσουμε και υποκλινικό κερατόκωνο, δηλαδή πριν ακόμη εκδηλωθούν συμπτώματα στον ασθενή.

Η συσκευή αυτή εισάγει μια νέα εποχή στην τοπογραφία του κερατοειδούς. Έχει την δυνατότητα να χαρτογραφεί και να μετράει όλα τα μάτια: ανώμαλες επιφάνειες κερατοειδούς, αδιαφάνειες ή ακόμα και ουλές με μεγάλη ακρίβεια. Η τοπογραφία Cassini μετρά με ακρίβεια τον άξονα και την δύναμη του κερατικού αστιγματισμού.

Μια ακόμη πρωτοπόρα τεχνολογία είναι το υπερ­σύγχρονο απεικονιστικό οπτικής τομο­γρα­φίας συνοχής (Optical Coherence TomographyOptovue OCT), διαθέσιμο στο κέντρο μας.

Οι λεπτομέρειες που ανα­δεικνύονται από μια τέτοια εξέταση μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για τον εντοπισμό τυχόν ανωμαλιών στο εσωτερι­κό στρώμα του κερατο­ειδή. Επιπλέον, η συσκευή παρέχει πολύ αξιόπιστα παχυμετρικά δεδομένα. Η εξέταση OCT έχει επίσης την ιδιαίτερη ικανότητα, να μας δίνει πληροφορίες αποκλειστικά για την κατάσταση του επιθηλίου (τα επιφανειακά κύτταρα) του κερατοειδή, το οποίο έχει μια χαρακτηριστική ιδιαίτερη συμπεριφορά σε περιπτώσεις κερατόκωνου. Επίσης, με το OCT γίνεται ακριβής αξιολόγηση του αποτελέσματος στρωματικών μεταμοσχεύσεων κερατοειδούς και διαθλαστικών επεμβάσεων τύπου Lasik.

  • Ενδοθηλιοσκόπηση

Παρέχει τη δυνατότητα μη επεμβατικής, μορφολογικής ανάλυσης και μέτρησης των ενδοθηλιακών κυττάρων (η εσωτερική στοιβάδα κυττάρων του κερατοειδούς). Ως εκ τούτου αποτελεί χρήσιμο μέσο στην παρακολούθηση της βιωσιμότητας του μοσχεύματος, στις περιπτώσεις που ένας κερατοκωνικός οφθαλμός καταλήξει σε μεταμόσχευση κερατοειδούς.

Όλες οι ανωτέρω εξετάσεις είναι πολύ σημαντικές εξετάσεις για την έγκαιρη διάγνωση του κερατοκώνου και από τη στιγμή που υπάρχουν ενδείξεις πρέπει να επαναλαμβάνονται τουλάχιστον κάθε χρόνο. Επίσης η μέτρηση του πάχους του κερατοειδούς είναι μεγάλης σημασίας εφόσον η λέπτυνση του κερατοειδούς είναι ένα από τα ενδεικτικά κλινικά σημεία. Σήμερα, με την κατάλληλη τεχνολογία, ο πιο εξελιγμένος έλεγχος του κερατοειδή γίνεται με συνδυασμό των πληροφοριών που παρέχονται από την ειδική τομογραφική τρισδιάστατη απεικόνιση με το σύστημα Pentacam / Oculyzer II και την τρισδιάστατη οπτική παχυμετρία  με Optical Coherence Tomography, OCT.  Τα λεπτομερή αποτελέσματα των εξετάσεων αυτών, επεξεργασμένα με ειδικούς αλγόριθμους βοηθούν σε ένα πιο ολοκληρωμένο τρόπο διάγνωσης, σταδιοποίησης και παρακολούθησης της εξέλιξης του κερατόκωνου.

Ποια είναι η μη χειρουργική θεραπεία του κερατόκωνου;

Σήμερα, επιστημονικά βρισκόμαστε σε θέση vα επιβεβαιώσουμε ότι ο κερατόκωνος είναι μια αντιμετωπίσιμη πάθηση που μπορεί να αντιμετωπιστεί πολύ αποτελεσματικά σε όλα το στάδιά της. Οι καινούργιες θεραπείες που έχουμε στη διάθεση μας προσφέρουν εξαιρετική ποιότητα ζωής για τους ασθενείς.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα και το στάδιο της πάθησης, ο κερατόκωνος μπορεί σήμερα να αντιμετωπιστεί με έναν από τους εξής τρόπους, ή με συνδυασμό αυτών.

Γυαλιά ή και φακοί επαφής:

Τα γυαλιά χρησιμοποιούνται στα αρχικά στάδια της πάθησης, στην πιο ήπια μορφή κερατόκωνου, κυρίως για να αποκαταστήσουν μικρά διαθλαστικά σφάλματα (π.χ. μυωπία ή αστιγματισμό) και να βοηθήσουν. Αλλά καθώς ο κερατόκωνος εξελίσσεται και ο κερατοειδής λεπταίνει και γίνεται ολοένα και πιο ακανόνιστος, προκαλώντας ανώμαλο αστιγματισμό, τα γυαλιά δεν παρέχουν πλέον επαρκή διόρθωση όρασης και αποδεικνύονται αναποτελεσματικά. Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών περνούν στη χρήση ειδικών κερατοκωνικών φακών για να αποκτήσουν ικανοποιητική όραση και υπάρχουν ασθενείς που διατηρούν για χρόνια καλό επίπεδο όρασης με φακούς επαφής.

Οι φακοί επαφής που χρησιμοποιούνται στον κερατόκωνο μπορούν να είναι διαφόρων ειδών, όπως:

1. Ημίσκληροι αεροδιαπερατοί φακοί επαφής (Gas permeable contact lenses)

Οι αεροδιαπερατοί ημίσκληροι φακοί επαφής είναι συνήθως ο προτιμώμενος τύπος φακών επαφής στον κερατόκωνο. Αυτοί οι φακοί εφαρμόζονται πάνω στον κερατοειδή, αντικαθιστώντας το ακανόνιστο σχήμα του με μια ομαλή, ομοιόμορφη επιφάνεια διάθλασης για να βελτιώσουν την όραση. Όμως, η εφαρμογή τους φακών στα μάτια με κερατόκωνο είναι συχνά δύσκολη και χρονοβόρα.

2. Φακοί επαφής “Piggybacking”

Επειδή η εφαρμογή ενός ημίσκληρου φακού επαφής στον κερατοειδή μπορεί μερικές φορές να γίνεται δύσκολα ανεκτή από έναν κερατοκωνικό ασθενή, κάποιοι οφθαλμίατροι ή οπτομέτρες / εφαρμοστές προτείνουν την τοποθέτηση δύο διαφορετικών τύπων φακών επαφής (Piggybacking) στο ίδιο μάτι.

Για τον κερατόκωνο, αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός μαλακού φακού επαφής κατασκευασμένου από υδρογέλη σιλικόνης, επάνω στο μάτι και στη συνέχεια τοποθέτηση ενός ημίσκληρου φακού επαφής πάνω από το μαλακό φακό. Αυτή η προσέγγιση αυξάνει την άνεση του χρήστη, επειδή ο μαλακός φακός λειτουργεί σαν ένα μαξιλάρι κάτω από τον άκαμπτο ημίσκληρο φακό.

Ο γιατρός σας θα παρακολουθεί στενά την τοποθέτηση φακών επαφής “piggyback” για να βεβαιωθεί ότι αρκετό οξυγόνο φτάνει στην επιφάνεια του ματιού σας, γεγονός που μπορεί να είναι ένα πρόβλημα όταν φοράτε δύο φακούς στο ίδιο μάτι. Ωστόσο, οι περισσότεροι σύγχρονοι φακοί επαφής – και οι ημίσκληροι και οι μαλακοί – τυπικά έχουν επαρκή διαπερατότητα οξυγόνου για την ασφαλή εφαρμογή της τεχνικής “piggyback”.

3. Υβριδικοί φακοί επαφής

Οι υβριδικοί φακοί επαφής συνδυάζουν μεγάλη διαπερατότητα σε οξυγόνο μέσω του κεντρικού τμήματός τους, που αποτελείται από ημίσκληρο αεροδιαπερατό φακό, ενώ η περιφερική τους ζώνη, για καλύτερη εφαρμογή και άνεση στον ασθενή, αποτελείται από  υδρογέλη.

Οι υβριδικοί φακοί επαφής παρέχουν την καλή ποιότητα όρασης ενός αεροδιαπερατού φακού επαφής και την άνεση εφαρμογής των μαλακών φακών επαφής.

4. Εξατομικευμένοι μαλακοί φακοί επαφής

Πρόσφατα, οι κατασκευαστές φακών επαφής έχουν εισαγάγει ειδικούς μαλακούς φακούς επαφής ειδικά σχεδιασμένους για τη διόρθωση του ήπιου έως μέτριου κερατόκωνου. Αυτοί οι φακοί είναι κατασκευασμένοι κατόπιν παραγγελίας βάσει λεπτομερών μετρήσεων του κερατοκωνικού ματιού του ατόμου και για μερικούς χρήστες, μπορεί να είναι πιο άνετοι από τους ημίσκληρους ή τους υβριδικούς φακούς επαφής.

Εχουν πολύ ευρύ φάσμα παραμέτρων προσαρμογής για προσαρμοσμένη εφαρμογή και έχουν μεγαλύτερη διάμετρο από τους κανονικούς μαλακούς φακούς για μεγαλύτερη σταθερότητα σε ένα κερατοκωνικό μάτι.

5. Σκληρικοί φακοί επαφής

Αυτοί είναι αεροδιαπερατοί φακοί με αρκετά μεγάλη διάμετρο ώστε η περιφέρεια και η άκρη του φακού να στηρίζονται στο “λευκό” του οφθαλμού (σκληρό). Δεν ασκούν πίεση στον κώνο του κερατοειδούς για πιο άνετη εφαρμογή. Είναι επίσης πιο σταθεροί από τους συμβατικούς ημίσκληρους φακούς επαφής, οι οποίοι κινούνται με κάθε βλεφαρισμό του ματιού.

Ποια είναι η χειρουργική θεραπεία του κερατόκωνου

Η θεραπεία των ασθενών με κερατόκωνο εξαρτάται από τον βαθμό της εκτασίας και τον ανώμαλο αστιγματισμό που προκύπτει. Σε περίπου το 35 % των ασθενών, η κατάσταση επιδεινώνεται σε σημείο που να απαιτείται χειρουργική παρέμβαση.

Η θεραπευτική / χειρουργική αντιμετώπιση του κερατοκώνου κάθε άλλο παρά εύκολη είναι, και απαιτεί εξατομικευμένες δράσεις για τον κάθε ασθενή λόγω της πολυμορφίας της πάθησης. Οι διαθέσιμες τεχνικές επιτυγχάνουν είτε τη σταθεροποίησή του, δηλαδή την ανάσχεση της προοδευτικής εξέλιξής του, είτε την μερική αποκατάσταση της όρασης του ασθενή.

Όπως και να έχει, είναι χρήσιμο να περάσει στο κοινό ότι ο κερατόκωνος είναι πάθηση που μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά σε όλα τα στάδιά της. Κανείς δεν τυφλώνεται από αυτόν και κανείς δεν πρέπει να περιορίζει τις δραστηριότητές του και την ποιότητα ζωής του.

Οι καινούργιες θεραπείες που έχουμε στη διάθεσή μας προσφέρουν εξαιρετική ποιότητα ζωής για τους ασθενείς.

Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις στον κερατόκωνο περιλαμβάνουν μία ή περισσότερες από τις παρακάτω επιλογές:

  1. Διασύνδεση κολλαγόνου κερατοειδούς (Corneal Cross Linking, CXL)

Η θεραπευτική μέθοδος Cross-Linking (διασύνδεση του κερατοειδικού κολλαγόνου) αποτελεί μια πρωτοποριακή θεραπεία με εξαιρετικά αποτελέσματα. Πρόκειται για μια ασφαλή, ελάχιστα επεμβατική διαδικασία που ενισχύει τον ιστό του κερατοειδούς, ισχυροποιεί την σκληρότητά του και σταματά την εξέλιξη της πάθησης.

Στο Cross-Linking χρησιμοποιείται ένας φωτοευαίσθητος παράγοντες, όπως είναι η βιταμίνη Β2 ριβοφλαβίνη σε συνδυασμό με υπεριώδες φως UV-A [370nm]. Η φωτοχημική διαδικασία που προκαλείται, παράγει ελεύθερες ρίζες οξυγόνου που πιστεύεται ότι ισχυροποιούν τις συνδέσεις του κολλαγόνου του κερατοειδούς.  

Με το Cross Linking (CXL) επιτυγχάνεται :

  • έλεγχος της κυρτότητας του κερατοειδούς
  • δυνατότητα εφαρμογής φακών επαφής εκεί που πριν ήταν αδύνατο
  • αύξηση στιβαρότητας και ενδυνάμωση του κερατοειδούς χιτώνα
  • σταθεροποίηση εξέλιξης της νόσου (διακοπή λέπτυνσης), αποφεύγοντας την ανάγκη για μεταμόσχευση του κερατοειδούς.
  • σε κάποιες περιπτώσεις βελτίωση της όρασης του ασθενή.

Η θεραπεία πραγματοποιείται εύκολα και ανώδυνα μόνο με αναισθητικές σταγόνες. Υπάρχουν διαφορετικά πρωτόκολλα θεραπείας, τα πιό δημοφιλή από τα οποία είναι τα εξής:

Α) Tο κλασικό πρωτόκολλο της Δρέσδης (Dresden Protocol),  στο οποίο αφαιρείται μερικώς το επιθήλιο, για να μπορέσει να γίνει η απορρόφηση της ριβοφλαβίνης ευκολότερα.  Η κλασική διαδικασία διαρκεί περίπου μία ώρα.

Στα πρώτα 30 λεπτά γίνεται η ενστάλαξη της ριβοφλαβίνης και στη συνέχεια γίνεται η εφαρμογή της υπεριώδους ακτινοβολίας UV-A (370nm) για άλλα 30 λεπτά με ακτινοβολία 3mW / cm2. Σε αυτό το χαμηλό επίπεδο ενέργειας η τεχνική έχει αποδειχθεί ασφαλής χωρίς ενδοθηλιακή τοξικότητα, εφόσον ο κερατοειδής χιτώνας είναι παχύτερος από 400μm και δεν προκαλείται καμία ζημιά σε βαθύτερες οφθαλμικές δομές.

Μετά την επέμ­βαση ο ασθενής είναι ελεύθερος να συνεχίσει τις δραστηριότητές του με το μάτι ανοιχτό, φορώντας ένα μα­λακό φακό επαφής που έχει απλώς το ρόλο του επι­δέσμου. Είναι πιθανή μια μικρή ευαισθησία και ήπιος πόνος για τις πρώτες μία-δύο ημέρες. Την τρίτη περίπου ημέρα αφαιρείται ο προστατευτικός φακός επαφής και ο ασθενής μπορεί να επα­νέλθει φυσιολογικά, μετά από μία εβδομάδα, σε όλες του τις δραστηριότητες.

Β) Tο πρωτόκολλο CXL χωρίς την αφαίρεση του επιθηλίου (epi-on CXL)

Με τη μέθοδο του epi-on CXL (που ονομάζεται επίσης transepithelial crosslinking), το επιθήλιο του κερατοειδούς αφήνεται άθικτο κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η μέθοδος αυτή απαιτεί περισσότερο χρόνο για τη διείσδυση της ριβοφλαβίνης στον κερατοειδή, αλλά τα πιθανά πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν μικρότερο κίνδυνο μόλυνσης, λιγότερη δυσφορία και ταχύτερη ανάκτηση της όρασης, σύμφωνα με τους υποστηρικτές της.

Γ) Η επιταχυνόμενη & εξατομικευμένη διασύνδεση κολλαγόνου (accelerated & customized CXL)

Συχνά πλέον χρησιμοποιείται το πιο εξελιγμένο μηχάνημα (Avedro Accelerated Cross-linking KXL & Mosaic) εφαρμογής UVA που εκτός του ότι ολοκληρώνει τη θεραπεία σε 3 λεπτά αντί για 30 που χρειάζεται η παλαιότερη μέθοδος (επιταχυνόμενη διασύνδεση), έχει τη δυνατότητα και εξατομικευμένης διασύνδεσης, με βάση την τοπογραφία του κερατοειδούς. Το Avedro είναι το πιο εξελιγμένο σύστημα για τη διασύνδεση κολλαγόνου του κερατοειδούς (Cross-Linking) και έχει μειώσει σημαντικά το χρόνο της θεραπείας. Η διαδικασία αυτή επιτυγχάνεται με υψηλότερη απόδοση ισχύος, με αύξηση της ενέργειας UV-A και μείωση του χρόνου έκθεσης στο λιγότερο δυνατό χρόνο, μόλις 3 λεπτά. Μπορεί να συνδυαστεί με οποιαδήποτε από τις μεθόδους επιθηλίου, on ή off.

2. Διασύνδεση κολλαγόνου κερατοειδούς (Corneal Cross Linking, CXL) σε συνδυασμό με laser (Athens Protocol)

Σήμερα, το cross linking μπορεί να συνδυαστεί και με διαθλαστική επέμβαση laser για την βελτίωση και της οπτικής οξύτητας των ασθενών. Η συνδυαστική αυτή προσέγγιση έχει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Εφαρμόζεται όμως μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που το πάχος του κερατοειδούς είναι αρκετό ώστε να επιτρέπει φωτοαφαίρεση ιστού για την ομαλοποίησή του. Η πρωτοποριακή αυτή τεχνική έχει επικρατήσει διεθνώς με την ονομασίας το Πρωτόκολλο της Αθήνας. Η μέθοδος συνδυάζει την τοπογραφικά κατευθυνόμενη σμίλευση του κερατοειδούς με laser και την ταυτόχρονη διασύνδεση κολλαγόνου. Έχει ως στόχο, εκτός από την εξομάλυνση και την σταθεροποίηση του κερατόκωνου, να μειώσει παράλληλα την μυωπία και τον αστιγματισμό, βελτιώνοντας έτσι την όραση (με γυαλιά, φακούς επαφής ή ακόμα και χωρίς να χρειάζεται καν οπτική διόρθωση).

3. Φακικοί ενδοφακοί ICL

Σε περιπτώσεις στις οποίες η εξέλιξη του κερατόκωνου έχει ήδη σταθεροποιηθεί, είτε από μόνη της λόγω ηλικίας του ασθενούς, είτε μετά από προηγηθείσα θεραπεία με Crosslink, μια εξαιρετική λύση αποκατάστασης της όρασης στο βέλτιστο βαθμό, είναι η τοποθέτηση εντός του κερατοκωνικού οφθαλμού ενός μόνιμου φακικού ενδοφακού, που ονομάζεται ICL.

4. Ενδοστρωματικοί δακτύλιοι (Intrastromal Corneal Ring Segments)

Μια εναλλακτική χειρουργική λύση σε μερικά μάτια με κερατόκωνο, είναι η χρήση ενδοστρωματικών κερατοειδικών δακτυλίων (ενθεμάτων). Πρόκειται για μικροσκοπικά τοξοειδή πλαστικά ενθέματα που τοποθετούνται στο στρώμα του κερατοειδούς περιφερικά, αλλάζοντας το σχήμα του. Με τον τρόπο αυτό ομαλοποιούν την παθολογική παραμόρφωση του κερατοειδούς, ισοπεδώνοντας τον κώνο, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της όρασης. Αυτή η τεχνολογία είναι διαθέσιμη για πάνω από 15 χρόνια και αρχικά αναπτύχθηκε για τη διόρθωση μυωπίας χαμηλών βαθμών, έως και -3,0 βαθμών. Ωστόσο, πλέον με την χρήση των προηγμένων τεχνολογιών Femtosecond Laser, η διαδικασία δημιουργίας της «θήκης» μέσα στην οποία εισάγονται οι δακτύλιοι, έχει γίνει πολύ πιο ασφαλής, ακριβής και γρήγορη. Η επέμβαση γίνεται με σταγόνες τοπικής αναισθησίας και διαρκεί περίπου 5-10 λεπτά, ενώ τα αποτελέσματα στην όραση είναι αντιληπτά σε λιγότερο από 24 ώρες. Διατίθενται δύο τύποι δακτυλίων: Intacs (Kerarings) με εξαγωνική διατομή, που τοποθετούνται πιο περιμετρικά από τα δαχτυλίδια Ferrara που έχουν τριγωνική / πρισματική μορφή.

Ο συνδυασμός διασύνδεσης κολλαγόνου (CXL) με εμφυτεύματα δακτυλίων, έχει επίσης αποδείξει πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα για τη θεραπεία του κερατόκωνου. Η διαδικασία έχει επίσης το πλεονέκτημα ότι είναι αναστρέψιμη, καθώς τα εμφυτεύματα είναι αφαιρούμενα και ανταλλάξιμα.

5. Μεταμόσχευση κερατοειδούς

Μεταμόσχευση κερατοειδούς εφαρμόζεται στον κερατόκωνο όταν οι άλλες μέθοδοι αντιμετώπισης έχουν αποτύχει, ή η πάθηση είναι πολύ προχωρημένου σταδίου και δεν είναι δυνατή η εφαρμογή ριβοφλαβίνης/CXL.

Πρόκειται για ένα χειρουργείο ημέρας, που δεν έχει καμία σχέση με τις μεταμοσχεύσεις άλλων οργάνων και δεν χρειάζεται άλλα συστηματικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα πέρα από ένα κολλύριο μετεγχειρητικά για να μην απορριφθεί το μόσχευμα.

Επειδή τα κερατοκωνικά μάτια δεν εμφανίζουν συνήθως νεοαγγείωση (εκτός εάν υπάρχει σχετική ατοπική ασθένεια) και άλλες οφθαλμικές παθολογίες (όπως γλαύκωμα και φλεγμονή), η κερατοπλαστική σε κερατόκωνο  θεωρείται χαμηλού κινδύνου όσον αφορά την απόρριψη μοσχεύματος, την επιβίωση μοσχεύματος και τις μετεγχειρητικές επιπλοκές. Τα ποσοστά επιτυχίας της μεταμόσχευσης κερατοειδούς στον κερατόκωνο είναι εξαιρετικά. Μακροπρόθεσμες μελέτες έχουν τεκμηριώσει επιβίωση του μοσχεύματος στην 10ετία, άνω των 90% στις πρωτογενείς μεταμοσχεύσεις.

Υπάρχουν βασικά 3 είδη μεταμοσχεύσεων κερατοειδούς που χρησιμοποιούνται στον κερατόκωνο. Η μεταμόσχευση κερατοειδούς ολικού πάχους (PK κερατοπλαστική) και η μεταμόσχευση κερατοειδούς μερικού πάχους (DALK κερατοπλαστική)

  • 1. Ολικού πάχους ή διαμπερής κερατοπλαστική (PK)

Στο παρελθόν, υπήρχε μόνο μία ρεαλιστική χειρουργική προσέγγιση στον κερατόκωνο – η μεταμόσχευση κερατοειδούς ολικού πάχους ή διαμπερής κερατοπλαστική (PK).

Λόγω του ότι η χειρουργικής επέμβαση έχει μεγάλη διάρκεια, η διαδικασία γίνεται καλύτερα κάτω από καταστολή ή γενική αναισθησία. Απαιτεί έμπειρο χειρουργό κερατοειδούς και καλής ποιότητας μόσχευμα. Η οπτική ανάκτηση διαρκεί αρκετές εβδομάδες / μήνες, και η πλήρη σταθεροποίηση της όρασης συμβαίνει συνήθως μετά το ένα έτος, οπότε και τα ράμματα μπορούν να αφαιρεθούν. Η οπτική αποκατάσταση επηρεάζεται από τους υψηλούς βαθμούς μετεγχειρητικού αστιγματισμού. Παρά τις αρνητικές αυτές επιδράσεις, η σημασία της ολικού πάχους κερατοπλαστικής  δεν μπορεί να υποτιμηθεί, ειδικά για περιπτώσεις προχωρημένου κερατόκωνου, με ουλές στον κερατοειδή και με ύδρωπα. Η συνεχιζόμενη ανάπτυξη τεχνικών όπως η femtosecond laser κερατοπλαστική αναμένεται να βελτιώσει περαιτέρω τα αποτελέσματα μεταμόσχευσης του κερατοειδούς σε περιπτώσεις με κερατόκωνο.

  • 2. Εν τω βάθει πρόσθια κερατοπλαστική (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK)

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών έχει υπάρξει μετακίνηση της προτιμώμενης τεχνικής κερατοπλαστικής στον κερατόκωνο από την PK (ολικού πάχους) προς την DALK (μερικού πάχους μεταμόσχευση κερατοειδούς). Η DALK για τον κερατόκωνο, παρέχει εξαιρετικά οπτικά αποτελέσματα και μακροπρόθεσμη επιβίωση και σταθερότητα του μοσχεύματος.

Επιτρέποντας την αντικατάσταση μόνο του ασθενούς στρώματος, αφήνοντας  άθικτο το υγιές ενδοθήλιο και μη διεισδύοντας στο οφθαλμό, η DALK αναιρεί τον κίνδυνο ενδοθηλιακής απόρριψης.

  • 3. FEMTOSECOND LASER κερατοπλαστική

Το Femtosecond laser επιτρέπει στον χειρουργό να δημιουργήσει το επιθυμητό σχήμα τομής και να προσαρμόσει εύκολα τις διαστάσεις του δότη και του παραλήπτη. Οι femtosecond laser-assisted μεταμοσχεύσεις μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην αποκατάσταση της φυσιολογικής τοπογραφίας και του πάχους του κερατοειδούς σε οφθαλμούς με προηγούμενες ουλές και απώλεια του εμπρόσθιου στρωματικού ιστού. Οι κλινικές δοκιμές για τη χρήση femtosecond λέιζερ για τη διεξαγωγή DALK επέμβασης καθώς και η χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης πλήρους πάχους βρίσκονται σε εξέλιξη και τα πρώιμα αποτελέσματα, ιδιαίτερα σε κερατοκωνικούς οφθαλμούς είναι ενθαρρυντικά.

ΤΗΛΕΦΩΝΗΣΕ ΤΩΡΑ